新型冠状病毒感染流行病学史调查表

姓 名: 性 别:

身份证号码: 联系电话：

现居住地址:

1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?

□没有

□有，症状为 （填写序号）。

①发热(≥37.3℃)(请填写体温) ②咳嗽 ③气促 ④其他

2、14天内有到过以下地方吗?

□都没有 □高、中风险地区 ：

3、14天内接触过来自高、中风险地区及周边地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗?

(没有 □有

4、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?

□没有 □有

5、14天内是否有境外居住史、旅游史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?

□没有 □有(请填写境外国家或地区 )

6、14天内是否有离梅旅居史？

□没有 □有(请填写地区 )

本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。

本人签字：

日期：2020年 月 日

粤康码（是否绿码）	查验人员签名	查验日期
是□ 否□
2020年 月 日